류마티스 열, Rheumatic fever

류마티스 열, Rheumatic fever

다음 정보를 참조(Please visit the following article)  www.drleepediatrics.com-제1권  소아청소년 응급의료 제 2부 신체각계통 별 응급의료 제10장: 소아청소년  심장혈관 응급의료 참조

Please visit www.drleepediatrics.com-Volume 1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents Part 2 Emergency Medical Care for Each System-Chapter 10: Pediatric and Adolescent Cardiovascular System Diseases Emergency Medical Reference

류마티스 열의 개요

• A군 베타 용혈성 연쇄상구균(A군 연쇄상구균)감염으로 생긴 편도염, 인두편도염, 인두염, 중이염 또는 성홍열 등을 앓는 중이나 다 나은 후 A군 연쇄상구균 항원 항체 이상반응으로 체내 결합조직이나 심장 등 신체 여러 계통의 여러 장기에 생기는 염증성 질환을 류마티스 열 또는 류머티스성 열이라고 한다. 

류마티스 열의 원인

• A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 급성 편도염, 인두 편도염, 임두염 또는 다른 여러 가지 A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 감염이 신체 어떤 부위에 있을 때 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 항원 항체 이상반응으로 염증이 결합조직 등에 생겨 류마티스 열이 생긴다. 
• 류마티스 열이 발병하기 바로 전이나 발병될 당시에 신체의 어느 부위에 A군 베타 용혈성 연쇄상구균(A군 사슬알균) 감염에 의한 감염병이 있는 것이 보통이다.
• 드물게 류마티스 열이 발병했지만 A군 베타 용혈성 연쇄상구균에 의한 전염병을 최근에 앓은 적도 없고 그 당시 앓고 있지 않을 수 있다. p.000-A군 베타 용혈성 연쇄상구균에 의한 전염병, 제 15권 소아청소년 알레르기 및 면역질환-연소성 류마티스양 관절염 참조.

류마티스 열의 증상 징후

사진 77. A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 편도염

인두염이나 편도 인두염을 앓을 때 류마티스 열이 생길 수 있다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

• 류마티스 열의 주증(동반 질환), 류마티스 열의 진행 과정, 합병증의 유무, A군 베타 용혈성연쇄상구균 감염에 의한 전염병의 종류 등에 따라 증상 징후가 다르다.
• 류마티스 열의 주증(동반 질환)

• • 류마티스 심장염, 
  • 류마티스 관절염, 
  • 류마티스 피부 발진, 
  • 유주성 홍반(가장자리 홍반), 
  • 류마티스 무도증, 
  • 류마티스 결절(피하 결절), 
  • 류마티스 폐렴 등 주 동반 질환이 생길 수 있다. 
• 앞서 열거한 이런 류마티스 열로 생긴 류마티스 심장염, 류마티스 관절염, 류마티스 피부 발진(유주성 홍반), 류마티스 무도증, 류마티스 결절을 류마티스 열의 주 동반 질환 또는 류마티스 열의 주증 이라고 한다. 
• 류마티스 열을 앓을 때 언제든지 이런 류마티스 열의 주 동반 질환이 한 번에 다 나타나는 것이 아니라, 
• 그 중 한 가지나 몇 가지 또는 거의 모든 류마티스 열의 주 동반 질환이 다 나타날 수 있다. 
• 류마티스 열은 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 감염에 의해 생기는 인두염, 편도염, 인두편도염, 성홍열 등이 더 잘 발생되는 겨울철과 봄철에 더 많이 나타난다. 
• A군 연쇄상구균에는 여러  군종이 있는데 그중 류마티스 열을 일으키는 군종이 따로 있다. 
• 3세 이전 영유아들이나 3세 이후 유아들, 학령기 아이들이나 사춘기 아이들, 성인들도 류마티스 열에 걸릴 수 있지만 5∼15세 소아청소년들이 비교적 더 잘 걸릴 수 있다. 
• 또 위생이 불결한 환경에서 사는 아이들이나 협소한 거주지에서 사는 소아청소년들이 이 병에 더 잘 걸릴 수 있다. 
• A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 전염병을 앓는 환아들의 3%에서 류마티스 열이 발생할 수 있다고 하나 일정한 시기와 장소 등에 따라 집중적으로 더 많이 발생될 수 있다. 
• 그래서 류마티스 열의 전반적 발생률은 0.3%에 불과하다. 
• 대부분 A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 감염에 의한 전염병을 앓은 후 약 1∼5주에 류마티스 열의 주 동반 질환(주증) 중 하나 또는 여러개의 주 동반 질환이 발생되는 것이 보통이다. 
• 그렇지만 류마티스 무도증은 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 감염에 의한 전염병을 앓은 후 2∼6개월이 지난 후에도 발생될 수 있다. 
• A군 베타 용혈성 연쇄상구균 감염에 의한 인두염이나 편도염 등에 의해서 생기는 증상 징후와 류마티스 열에 의해서 생기는 증상 징후가 같이 나타날 수 있다. 
• 또 류마티스 열을 앓을 때 어떤 종류의 주 동반 질환과 증상 징후가 있는지에 따라 증상 징후가 다르다. 
• 류마티스 관절염, 류마티스 무도증, 류마티스 심장염, 류마티스 결절 등으로 생기는 증상 징후가 동시에 나타날 수 있다. 
• 류마티스 열이 있을 때 맹장염의 증상 징후와 비슷한 복통이 생길 수 있고, 또 미열이나 고열 등의 증상 징후가 생길 수 있다. 
• 이런 증상 징후는 거의가 급성으로 오는 것이 보통이지만 때로는 서서히 만성으로 나타나기도 한다. 
• 류마티스 열의 각 동반 질환에 관해 다음 각항에서 더 설명한다.

1. 류마티스 심장염 Rheumatic fever

그림 78. 류마티스 심장염을 앓을 때

의사의 지시에 따라 육체적, 정신적 안정을 취해야한다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

• 류마티스 열을 생전 처음 앓았던 아이들 중 40% 정도는 류마티스 열의 주 동반 질환들(주증)의 하나인 류마티스 심장염이 생길 수 있다. 
• 어떤 경우, 류마티스 열의 다른 주 동반 질환은 하나도 없는데 류마티스 심장염만 앓을 수 있다. 
• A군 베타 용혈성 연쇄상구균을 편의상 A군 연쇄상구균이라 한다.
• A군 연쇄상구균성 인두염 등을 앓다가 류마티스 관절염이나 류마티스 열의 다른 주증들이 나타나면서 1~2일 동안 앓다가 류마티스 심장염이 발병할 수 있다. 
• 류마티스 심장염은 류마티스 열의 주 동반 질환의 하나이다. 
• 류마티스 심장염이 있으면 심장내막과 심장근이 손상될 수 있다. 
• 그래서 류마티스 심내막염이 생길 수 있다. 
• 좌심방과 좌심실 사이에 있는 승모판 폐쇄나 대동맥 판 폐쇄, 또는 그 판막 부전증이 생길 수 있다. 
• 심장을 둘러싸고 있는 심낭 속에 체액이 괼 수 있다. 
• 이 병이 경미하게 생길 때는 아무 증상 징후가 거의 나타나지 않을 수 있다. 
• 때문에 이런 병이 있는지 모르고 지내기도 있다. 
• 류마티스 심장염이 경미하게 생겼을 때는 체중이 감소되고 입맛이 떨어지면서 짜증을 잘 내는 정도의 증상 징후가 나타날 수 있다. 
• 류마티스 심장염이 심할 때는 심장이 비정상적으로 커지고 심장 내막염과 심부전증이 생길 수 있다. 
• 심장박동이 빠르고 비정상 심잡음이 들릴 수 있다.
• 이런 류마티스 심장염을 조기에 적절하게 치료하지 않으면 몇 주 내지 몇 달 동안 계속 앓을 수 있다. 
• 류마티스 심장염을 앓고 난 후 수개월 내지 수년이 지난 후 심장의 승모판이나 대동맥판 등이 단단하게 굳어지고 좁아지며 쪼그라질 수 있다. 
• 또 승모판과 대동맥판이 비정상적으로 작아질 수 있다. 
• 이때 숨이 많이 가쁘고, 왼쪽 앞가슴이 울렁거리며, 심장 박동이 빠르게 뛸 수 있다. 
• 류마티스 심장염이 심해지면 폐 속에 공기가 정상적으로 차 있는 대신 피와 체액이 괴는 울혈성 심장부
• 전증이 생기고 기침을 많이 하며 숨이 더욱 더 가쁘게 된다. 
• 심장염이 계속 더 진행되면 생명까지 위험하게 된다.

2. 류마티스 관절염 Rheumatic arthritis

사진 79. 심한 A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 인두염과 편도염.

붓고 빨간 편도에 곱이 끼어 있다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

사진 80. 심한 A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 인두염과 편도염.

붓고 빨간 편도에 곱이 끼어 있다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

그림 81. 정상 심전도 검사.

심장에 이상이 있나 알아보기 위해 심전도 검사를 한다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

사진 82. 가슴 X-선 사진

심장에 이상이 있나 알아보기 위해 가슴 X-선 사진 검사를 한다. a-폐, b-심장, c-횡격막, d-기관

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• 류마티스 열을 앓는 환아들 중 75% 정도가 류마티스 열의 주 동반 질환(주증)인 류마티스 관절염을 앓는다. 
• 류마티스 관절염을 앓을 때 관절은 확연히 붓지 않고 관절통만 있을 때도 있다. 
• 또 팔꿈치, 손목관절, 발목관절, 무릎 관절 등과 같이 비교적 큰 관절들 중 한 개의 관절이나 둘, 또는 그 이상 여러 개의 관절에 류마티스 관절염이 동시 생길 수 있다. 

• 이 병이 있으면 관절이 갑자기 빨갛게 부을 수 있고, 따뜻해지며, 조금만 움직이거나 살살 만지기만 해도 심하게 아픈 것이 류마티스 관절염의 특징이다. 
• 손에 있는 관절이나 발에 있는 관절, 또는 고관절에도 류마티스 관절염이 드물게 생길 수 있다. 
• 류마티스 관절염이 있을 때 여러 관절이 동시 아플 수 있지만 붓지는 않을 수 있고, 
• 여러 개의 관절이 동시에 붓고 아플 수 있다. 
• 류마티스 관절염이 한 개의 관절에 생겨 갑자기 붓고 심하게 아프다가 얼마 후에 다 나은 것처럼 그 관절염의 증상 징후가 갑자기 다 없어질 수 있다. 
• 거의 비슷한 증상 징후가 있는 관절염이 다른 관절로 옮겨가는 이동성 다발성 류마티스 관절염도 생길 수 있다. 
• 류마티스 관절염을 적절히 치료하면 관절염이 있던 관절에 후유증을 남기지 않고 잘 낫는 것이 이 병의 특징 중 하나이다.

3. 류마티스 결절 Rheumatic nodules

사진 84. 상-세균배양 인큐베이터에서 인두 상존 잡균이 자란 세균 혈액 배양지, 하-A군 연쇄상구균이 자란 세균 혈액 우무 배양지 

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사진 83. 상-A군 베타 용혈성 연쇄상구균을 세균배양하기 위해 인큐베이터에 넣기 전 인두점액을 묻힌 혈액 우무 배양지, 하좌-A군 연쇄상구균이 아닌 인두 상존 잡균이 자란 세균 혈액 우무 배양지, 하 우-A군 베타용혈성 연쇄상구균(A군 연쇄상구균)이 자란 세균 혈액 우무 배양지. Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

사진 86. A군 연쇄상구균 항원항체 응집반응검사가 양성으로 나타난 것

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

 사진 85. A군 연쇄상구균 항원항체 응집반응검사가 음성으로 나타난 것

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D., FAAP

• 류마티스 열을 앓을 때 관절의 부위에 있는 피하 조직에 생긴 단단한 결합조직 멍울을 류마티스 피하 결절 또는 류마티스 결절이라고 한다. 
• 류마티스 결절은 류마티스 열의 주 동반 질환(주증) 중 하나이다. 
• 류마티스 결절의 크기는 쌀알만 한 것도 있고 메주콩알 만큼 큰 것도 있다. 
• 만져도 아프지 않은 것이 보통이다. 
• 류마티스 관절염이 재발될 때나 류마티스 심장염이 좀 더 심할 때 류마티스 결절이 더 잘 생길 수 있다. 
• 그 류마티스 결절 자체가 건강상 어떤 문제를 일으키지는 않지만 환아가 더 심한 류마티스 열을 앓고 있다는 조짐으로 볼 수 있다. 
• 따라서 류마티스 열을 앓을 때 류마티스 결절의 유무는 임상적으로 중요한 가치가 있다. 
• 류마티스 열을 앓는 환아들 중 5∼10%에 류마티스 결절이 나타난다고 한다.
• 이 류마티스 결절은 류마티스 열을 앓기 시작한 몇 주 후에 나타나는 것이 보통이다.

4. 류마티스 유주성 홍반(유연성 홍반/가장자리 홍반) Rheumatic erythema marginatum

사진 87. 유주성 홍반(유연성 홍반, 가장자리 홍반)

이 사진은 라임병의 유주성 홍반이다.

Copyright ⓒ 2011 John sangwon Lee, M.D., FAAP

• 류마티스 열이 있는 환아들 중 5∼10% 정도에서 류마티스 유주성 홍반이 나타날 수 있다. 류마티스성 유주성 홍반은 유주성 홍반 또는 가장자리 홍반이라 한다. 류마티스 유주성 홍반은 류마티스 열의 주 동반 질환들 중 하나이다.
• 다른 병이 있을 때도 류마티스 유주성 홍반과 거의 비슷한 피부 발진이 나타날 수 있다. 
• 이 발진이 나타나면 류마티스 열을 진단하는데 큰 도움은 되지만 중증도나 병세에는 별 관련이 없다. 
• 류마티스 유주성 홍반은 조금 붉고 표면이 조금 부어오르나 가렵지는 않다. 
• 발진의 가장자리는 파도 같이 굴곡이 있고 좀 뚜렷하며 둥그스름하다. 
• 이 발진은 몸통과 팔다리 등에 더 자주 나타날 수 있고 나타났다 없어지고 다시 나타나는 경향이 있다. 

5. 류마티스 무도증 Rheumatic Chorea

• 무도증은 류마티스 열의 주 동반 질환(주증)들 중 하나이다. 
• 무도증(舞蹈症)을 류마티스 무도증이라고도 한다. 
• 한쪽 얼굴 또는 양쪽 얼굴, 팔 등을 목적이 없이 비율동적이고 순서 없이 춤추는 듯이 움직이는 것을 무도증이라고 한다. 
• 무도증은 류마티스 열의 다른 주 증상들과 함께 나타날 수도 있고, 따로 나타날 수도 있다. 
• 무도증의 증상 징후가 나타나 춤추는 듯이 움직일 때는 몸을 의식적으로 제지할 수 없다. 
• 따라서 자기 몸을 손상시킬 수 있다. 
• 글씨를 쓰거나 말을 하는 데도 지장이 생길 수 있다. 
• 정서적으로 불안해서 갑자기 울다 웃는 정서 이상이 나타날 수 있다. 
• 적절히 치료를 해 주지 않으면 몇 주일이나 1년 동안 계속 될 수 있다. 

6. 류마티스 폐렴 Rheumatic pneumonia

• 류마티스 열로 류마티스 폐렴 등 동반 질환이 생길 수 있다. 
• 류마티스 폐렴은 박테리아나 바이러스 등 병원체가 폐에 직접 감염되어 폐에 생긴 감염병이 아니고, A군 베타 용혈성 연쇄상구균 항원 항체 이상반응으로 생기는 폐렴이다.

류마티스 열의 진단

• 류마티스 열은 한 번 앓고 낫는 병이 아니라 다 나은 후에도 재유발될 수 있으므로 계속 예방 치료를 잘해 주어야 한다. 

• 류마티스 열은 재발될 수 있기 때문에 미리부터 류마티스 열이 재발하지 않게 꼭 예방해야 한다. 류마티스 폐렴을 처음부터 정확히 진단하고 또 류마티스 열도 진단하고 치료해야 한다.
• 류마티스 열과 류마티스 폐렴이 재발되지 않게 예방해야 한다.
• 병력, 증상 징후, 진찰소견 등을 종합해서 류마티스 열이 의심되면 병원에 입원하여 진단 치료를 받는 것이 보통이다.
• 인두 편도 점막층에서 점액을 면봉으로 채취해서 그 피검 물로 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 세균배양검사 및, 또는 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 항원 항체 응집 반응검사를 해서 진단한다.
• 그 밖에 ASO 피검사, ESR 검사, 심전도 검사, CPR 검사, 가슴 X-선 사진검사, 심장 초음파 검사와 그 외 다른 여러 종류의 검사로 진단한다.
• 아스피린은 류마티스 열을 치료하는 데 특효약이지만 류마티스 열을 앓고 있는지 확실히 모르는 상태에서 아스피린으로 치료하면 류마티스 열로 생기는 증상 징후는 금방 좋아질 수는 있지만 류마티스 열을 조기에 확진하는 데 지장을 준다.
• 병은 잘 낫는 것 같지만, 예방을 소홀히 해서 재발할 수 있으므로 류마티스 열로 인해 관절염이나 심장염이 생겼는지 다른 병으로 생겼는지 의사의 확실한 진단과 처방을 받지 않고  함부로 아스피린 등 항염증제나 해열제로 치료해서는 안 된다.
• 류마티스 열의 진행 과정, 각 주 동반 질환의 정도에 따라 치료가 다르다. [부모도 반의사가 되어야 한다-소아가정간호백과]-제11권 소아청소년 심장 혈관계 질환-류마티스 열 참조.

류마티스 열의 일반적 치료 Gentral treatment of rheumatic fever

1). 정신적·육체적 안정을 취한다

• 류마티스 열의 주 동반 질환들의 정도, 진행과정, 나이 등에 따라 진단, 치료를 다르게 한다. 
• 특히 류마티 심장염의 증상 징후와 정도에 따라 정신적 육체적 안정을 취하는 것은 상당히 중요한 치료다. 
• 특히, 류마티스 심장염의 초기는 육체적, 정신적으로 절대적 안정을 취해야 한다. 
• 심하게 앓을 때는 실내에서 대소변을 보게 하고 음식물도 침상에서 먹도록 육체적 안정을 취해야 한다. 
• 류마티스 심장염을 앓을 때는 3주~3개월 동안 정신적, 육체적으로 안정을 취하게 하는 것이 상당히 중요하다. 
• 류마티스 열의 주 동반 질환들의 하나인 류마티스 심장염이 생겨있지 않은 류마티스 열을 앓을 때는 치료 시작한 후 7∼10일쯤에 증상 징후가 호전되고 기분과 기력이 좋아지면 점차로 육체적 기동을 하기 시작해도 된다. 

2). 의사의 처방에 따라 아스피린으로 치료한다. 

• 류마티스 열은 아스피린으로 치료할 수 있고, 필요에 따라 아스피린과 프레드니손제 두 가지 약물로 치료하기도 한다.
• 류마티스 열을 치료할 때 아스피린의 치료용량은 다른 질환을 치료할 때의 아스피린 치료 용량보다 훨씬 더 높은 용량으로 치료하는 것이 보통이다.
• 아스피린으로 치료할 때 이명증, 위장장애, 그밖에 다른 여러 가지 부작용, 약물 유해작용이 생길 수 있다. 
• 아스피린으로 적어도 10일 정도 치료하다가 중증도가 호전되면 더 이상 아스피린 치료를 하지 않아도 된다.
• 프레드니손제로 치료할 때도 많은 부작용이 생길 수 있고 일반적으로 4∼6주 정도 치료한다.

3). 류마티스 열은 A군 베타 용혈성 연쇄상구균에 의해서 생긴 인두염 및, 또는 편도염 등을 앓는 도중이나 앓은 후에 발생할 수 있다.

• 먼저 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 감염에 의한 전염병이 있는지 확인해야 한다.
• 인두나 신체의 다른 부위에 있는 병소에서 얻은 점액 피검물로 A군 베타 용혈성 연쇄상구균 세균배양검사를 해서 그 결과에 따라 류마티스 열을 진단할 수 있다.
• 류마티스 열을 앓을 때 세균배양검사에서 A군 베타 용혈성 연쇄상구균이 배양되지 않아도 페니실린이나 다른 종류의 항생제로 적어도 10일간 치료하는 것이 보통이다.

류마티스 열의 예방 Prevention of rheumatic fever

• 류마티스 열을 류마티스성 열, 류머티스 열, 또는 류머트성 열이라고도 한다.
• A군 베타 용혈성 연쇄상구균 특별 균종 감염에 의해 생긴 인두염이나 편도염, 또는 인두 편도염을 앓을 때 조기에 적절히 치료해서 류마티스 열을 예방해야 한다.
• 과거에 류마티스 열을 한 번이라도 앓았던 병력이 있는 아이가 A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 감염에 의한 감염병을 앓을 때는 류마티스 열을 앓은 병력이 없는 다른 아이들보다 류마티스 열이 재발될 가능성이 10배나 더 높다고 한다.
• 류마티스 열이 재 유발될 때는 류마티스 심장염이 발생될 가능성이 아주 높다.
• 과거에 류마티스 열을 한 번이라도 앓았던 병력이 있는 아이들은 한 달에 한 번 벤자진 페니실린(Benzathine penicillin) 주사로 A군 베타 용혈성 연쇄상구균성 감염병 예방을 하든지,
• 경구용 페니실린을 하루에 1회 복용해서 류마티스 열이 재발되지 않도록 예방치료를 할 수 있다. 페니실린에 알레르기가 있으면 간트린신이나 에리스로마이신 등 항생제로 예방치료를 한다.
• 첫 류마티스 열을 앓은 이후부터 성인이 된 후에도 류마티스 열이 재발되지 않도록 페니실린이나 다른 종류의 적절한 항생제로 예방치료를 해야 한다. [부모도 반의사가 되어야 한다-소아가정간호백과]-제7권 소아청소년 감염병- A군 베타 용혈성 연쇄상구균에 의한 감염병 참조).

 표 3. 급성 류마티스 열을 앓았던 사람에게 류마티스 열이 또 생기지 않게 즉 재발되지 않게 예방하는 방법

앓았던 류마티스성 열의 종류	예방치료하는 기간	급성 류마티스성 열의 재발 예방적 치료에 쓰는 항생제의 종류, 용량, 투여 경로
류마티스성 심장염이 없이 앓았던 류마티스성 열	5년간 또는 21세가 될 때까지	penicillin G benzathine 1.2 백만 단위, 매 4주마다, 근육 주사로 또는 penicillin V 250mg, 1일 2회 경구 또는 sulfadiazine 또는 sulfisoxazole, 체중이 27 kg 이거나 그 이하면 1일 0.5 g을 경구로 또는 sulfadiazine 또는 sulfisoxazole, 체중이 27 kg 이상이면 1일 1.0 g을 경구로 또는 penicillin이나 sulfonamide에 알레르기가 있으면 Erythromycin 250mg을 1일 2회 경구로 복용한다
류마티스성 열을 앓을 때 류마티스성 심장염이 있었으나 그로 인한 후유 병변이 심장병이 생기지도 않고 심장 판막 이상이 없는 경우	10년 동안 또는 성인이 될 때까지	이상과 동일
류마티스성 열을 앓을 때 류마티스성 심장염이 있었고 그로 인한 후유 병변이 심장병에 생기고 심장 판막 이상도 있는 경우	적어도 마지막 류마티스성 열을 앓은 후 10년간, 또는 40세가 될 때까지, 또는 일생동안	이상과 동일

소스; Red book, 27th Edition, 2005. p.619

 

• Food Allergy in Children Pediatric Clinics of North America April 2011

Copyright ⓒ 2014 John Sangwon Lee, MD., FAAP

“부모도 반의사가 되어야 한다”-내용은 여러분들의 의사로부터 얻은 정보와 진료를 대신할 수 없습니다.

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